辽医保发[2022]17号 辽宁省医疗保障局关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知

辽宁省医疗保障局关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知

辽医保发〔2022〕17号          2022.11.18

各市医疗保障局：

　　为贯彻落实《辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕39号)，进一步规范全省门诊慢特病保障制度，现就有关事项通知如下：

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，坚持规范诊疗与适度保障相结合，统一规范全省门诊慢特病病种目录、认定标准、保障范围、待遇标准和经办流程，不断提高待遇保障水平和基金使用效能，持续增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

　　二、完善门诊慢特病政策机制

　　(一)建立全省病种目录

　　适应我省居民疾病谱变化，按照各统筹地区普遍实行、诊疗规范有效、基金可承受等原则，经组织专家论证，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病，纳入全省统一的门诊慢特病病种目录(附件1)，并根据实施情况动态调整。各统筹地区综合考虑现有病种、疾病发病率、基金承受能力等因素，在全省病种目录内自行选择确定职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)的门诊慢特病病种。各统筹地区不得新增全省病种目录外的门诊慢特病病种，确需增加目录外病种的，应报请省医保局，经评估论证后纳入全省病种目录。各统筹地区现有病种未列入全省病种目录的，可按“老人老办法”原则，已认定的门诊慢特病患者继续享受原待遇，但不再开展认定和调整待遇;不符合待遇享受条件的门诊慢特病患者按规定逐步退出。现有病种列入全省病种目录的，已认定的门诊慢特病患者按新的待遇标准执行。

　　(二)统一病种认定标准

　　结合我省临床诊疗和医保经办工作实际，经组织专家论证，制定全省统一的门诊慢特病认定标准(附件2)。门诊慢特病患者待遇享受期期满，停止享受待遇资格，仍需继续治疗的，应再次申请认定。对门诊慢特病患者待遇享受期为长期或5年，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。各统筹地区可结合实际，进一步健全门诊慢特病患者退出机制。

　　(三)明确费用保障范围

　　按照国家和我省医保目录有关规定，门诊慢特病患者在定点医药机构门诊治疗慢特病所发生的诊疗项目、药品以及医用耗材等医疗费用，纳入门诊慢特病的保障范围。门诊慢特病定点医疗机构要认真执行医保定点管理协议，坚持合理规范诊疗，优先保障患者用药和门诊治疗，严格控制辅助检查费用。全省统一规范高血压(合并症)、糖尿病(合并症和并发症)、恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异、康复治疗(未成年人)等部分病种的费用保障范围(附件3)，逐步扩大到全省病种目录内的其他病种，并根据门诊慢特病患者就医需求变化实行动态调整。医保单独结算的高值药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围。

　　(四)合理确定待遇水平

　　按照门诊慢特病各病种诊疗规范，结合医保基金承受能力和各统筹地区现行待遇水平等因素，区分病种设置医保统筹基金起付标准、支付比例和支付限额指导线，进一步缩小统筹地区间的待遇差距，增强待遇公平性，提高基金使用效能。鼓励有条件的统筹地区结合建立健全职工医保门诊共济保障机制，逐步实现由病种保障向费用保障过渡。

　　1.起付标准。艾滋病、耐药性结核病、结核病(普通型)、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、血友病、严重精神障碍、精神病(普通型)共12个病种不设置起付标准。各统筹地区在严格执行认定标准、加强基金支出监管的基础上，原则上可不设置其他病种起付标准，确有必要的，起付标准由各统筹地区自行确定。

　　2.支付比例。综合考虑各统筹地区现行待遇水平、地区间待遇差距、基金承受能力等因素，按病种分别确定职工医保和居民医保的支付比例指导线(附件4)。各统筹地区根据基金运行情况，可在支付比例指导线的基础上适当上浮。适当拉开不同级别医疗机构的支付比例差距，引导门诊慢特病患者优先到基层医疗机构就诊。门诊慢特病患者在已实现处方流转的定点零售药店配药，按照开具处方定点医疗机构的级别和门诊慢特病患者类别确定比例支付。异地临时就医人员的支付比例，参照异地长期居住人员的支付比例执行。

　　3.支付限额。根据各病种的诊疗路径和治疗周期，分别明确待遇享受期，并按照年度、季度和月度确定支付限额指导线(附件5)。各统筹地区根据基金运行情况、医疗服务价格水平等因素，可以适当上浮支付限额。门诊慢特病患者同时享有多项门诊慢特病待遇的，应合理设置门诊慢特病年度支付限额。一个自然年度内，门诊慢特病患者在职工医保和居民医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不可以重复享受待遇。门诊慢特病患者发生的门诊慢特病合规医疗费用，纳入统筹基金年度支付限额计算范围。

　　(五)优化经办服务

　　制定全省统一的门诊慢特病经办规程。逐步建立全省共享的门诊慢特病认定专家库。各统筹地区医保经办机构要结合工作实际建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定制度和档案管理制度，公开具备认定资格的定点医疗机构名单，原则上按月开展病种认定业务，部分病种认定的关键要件要及时存档;对于诊断明确、易于认定的病种，应随时受理、及时办结。鼓励各统筹地区委托第三方机构，协助做好门诊慢特病认定等相关经办工作。门诊慢特病患者(不含透析患者)可自行选择具备直接结算条件的定点医药机构就医购药。在实现门诊处方流转的统筹地区，门诊慢特病患者可在门诊慢特病定点零售药店购药并直接结算。进一步完善门诊慢特病异地就医政策，持续推进跨省、省内跨统筹地区直接结算。省内异地长期居住人员，可在备案登记的就医地进行认定，认定结果省内各统筹地区互认。

　　(六)加强监督管理

　　做好门诊慢特病医疗费用支出的全流程监管。探索推进医保药品追溯管理体系建设。申请或享受门诊慢特病待遇的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请所需的认定资料，不得伪造证明材料，严禁转卖药品和医用耗材。提供认定服务的医疗机构及医师，应严格按照全省统一的认定标准及要求开展认定工作，不得降低标准或协助伪造认定材料。积极推进门诊慢特病医疗费用智能监管，加强协议管理和日常监管，做好诊疗行为和基金支出分析，及时发现处理大处方、过度诊疗等违规问题。对监管中发现的相关机构和个人违法违规线索，一经查实，将依法依规严肃处理。

　　三、保障措施

　　(一)加强组织领导。各统筹地区要充分认识规范门诊慢特病保障制度的重要意义，科学制定方案，细化工作流程，优化经办服务，平稳有序推进。各统筹地区实施办法要在年底前报省医保局备案。

　　(二)做好政策宣传。各统筹地区要面向社会广泛政策宣传，加强舆论引导，认真做好政策解释工作，提高政策知晓度。加大对医保经办机构、定点医药机构相关人员的培训力度，不断提升服务能力。

　　(三)强化督导落实。各统筹地区要按时间节点抓好任务落实，并做好政策执行情况的分析评估，及时完善有关政策措施。省医保局将适时开展专项督导调度，督促各统筹地区抓好任务落实，指导各统筹地区及时处理实施中遇到的具体问题。

　　本通知自2023年1月1日起执行。全省以往相关政策规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。

　　辽宁省医疗保障局

　　2022年11月18日

　　附件下载

　　1.全省门诊慢特病病种目录(试行)

　　2.全省门诊慢特病认定标准(试行)

　　3.辽宁部分病种的费用保障范围(试行)

　　4.全省门诊慢特病支付比例指导线(试行)

　　5.全省门诊慢特病支付限额指导线(试行)